辽阳市职工医保门诊共济保障机制政策解读（附辽阳市各医保经办咨询电话）：
1.建立职工医保门诊共济保障机制的政策依据是什么？
《办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《辽宁省人民政府办公厅印发关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）作出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的部署。我市根据上述文件精神，结合实际制定出台了《辽阳市人民政府办公室关于印发辽阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（辽市政办发〔2022〕16号），将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，同时改革职工医保个人账户制度。
2.为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？
职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员内部个人账户也不能互补，有病的不够用，没病的用不上。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。
3.“共济”指的是什么？
职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。
4.改革对门诊报销有什么影响？
在就诊过程中发生的门诊费用，原来基本是靠个人账户解决。本次改革将这些多发病、常见病、慢性病等各类门诊费用纳入职工医保门诊统筹保障范围，大大提高了门诊保障能力。
5.什么人可以享受职工医保门诊统筹待遇？
辽阳市全市职工医保参保人员，不论在职职工还是退休人员都可以享受。
6.哪些费用可以使用职工医保门诊统筹？
在辽阳市职工医保定点医疗机构门诊就诊发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录的。
7.职工医保门诊统筹费用能报销多少？
年度起付标准为300元，年度支付限额为3000元。不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的统筹基金支付比例。
一级医疗机构：在职职工70%，退休人员75%；
二级医疗机构：在职职工60%，退休人员65%；
三级医疗机构：在职职工50%，退休人员55%；
辽阳市传染病医院、市胸科医院、精神专科医院：在职职工70%，退休人员75%。
8.职工医保门诊统筹发生的费用如何结算？
参保人在定点医疗机构门诊持本人的社会保障卡或医保电子凭证就医后可即时结算，其中：应由职工医保统筹基金支付的金额，定点医疗机构如实记账；应由职工医保个人账户支付的金额，定点医疗机构从个人账户中划扣；个人账户余额不足的，由绑定的家庭成员个人账户支付；仍不足的，由职工个人支付。
9.能否举例说明具体结算方法？
门诊统筹报销金额＝（医疗费总额-自费-乙类自付-起付标准）×报销比例。
某退休人员在我市一级定点医院门诊发生1150元医疗费用，其中自费50元，合规医疗费用1100元。计算方法如下：门诊统筹报销金额＝（1150-50-300）×75%＝600元，由医院记账与医保中心结算；余下的550元由个人承担。
10.哪些医疗机构开通了职工门诊统筹？
辽阳市全市各级各类职工基本医疗保险定点医疗机构。
11.哪些人在外地可以享受职工医保门诊统筹？
异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员，可在备案统筹地区定点医疗机构普通门诊就医，直接结算医疗费用；未能直接结算的，凭医疗费用收据、明细、门诊病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。
12.都有哪些门诊费用职工医保门诊统筹不予支付？
应从工伤保险基金中支付的；应由第三人负担的；应由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
13.改革后个人账户的钱会减少或者取消吗？会影响待遇吗？
此次调整的是今后的个人账户划入额度，参保人现有的个人账户余额不受影响，可以随时使用。
普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。一是共济保障。共济保障不是个人收入，如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但这没有共济保障作用。二是代际转移。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构进行博弈，跟药企博弈。个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用；新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度效果。
14.为什么个人账户划入额度减少了？具体划入额度是多少？
因为用人单位缴纳的基本医疗保险费用全部计入统筹基金，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊保障待遇。
享受统账结合待遇的在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，按照本人缴费基数的2%计入；享受统账结合待遇的退休人员因为个人不缴费，所以个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度依国家、省规定，按照2022年本市基本养老金月平均水平的2%，具体为60元/月。
15.个人账户都可以怎么使用？
个人账户资金可以用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；个人账户还可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险（待推出）和商业健康保险等个人缴费。
16.个人账户家庭共济具体怎么操作？
关注“辽阳医保”微信公众号，点击“服务”进入“掌上服务大厅”。输入身份信息完成登录后，点击“家庭共济”，进入“共济账户绑定”，按照提示进行授权操作即可。可以通过“授权账户共济审核结果查询”按钮，查询审核进度。
17．门诊统筹和个人账户改革什么时候开始？
自2022年11月1日起实施。
18．遇到问题要咨询，咨询服务电话是多少？
辽阳市各区（市）县医保经办咨询服务电话汇总：
（1）医保业务经办部门
辽阳市医保中心：综合咨询3238901、3238902、3238903；
辽阳市各县(市、区)医保分中心：辽阳县-6133198；灯塔市-8288133、8182700；弓长岭区-5809692；白塔区-2120062；文圣区-3229353；太子河区-4131922；宏伟区-5375165。
（2）社会保障卡（医保卡）部门：
辽阳市（白塔、文圣、太子河、宏伟）-2136989；辽阳县-7973003；灯塔市-8786887；弓长岭-5809616。
信息来源：市医疗保障局